開業支援・診療圏調査
お電話でのお問合せ先：0120-18-3162 シャープファイナンス プラットフォーム事業推進室
受付時間 ： 月曜～金曜日 10:00～17:00 《ただし、祝日など弊社休業日を除く》

以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報の取扱い
【個人情報の取り扱いについて】
1.取得する個人情報
（1）本フォームにご記入頂きました個人情報
　ー利用目的
①当社の製品・サービス・イベント・セミナー・キャンペーン・アンケ　ート及び業務提携先の製品（以下総称して「当社製品等」）の情報提供
②お客様からのお問い合わせ対応

（2）当社が運営管理するwebページMedical LIVESの閲覧履歴（クッキー）
※（１）と紐づけて取得します
　ー利用目的
①お客様の閲覧履歴の分析
②上記①に基づく当社製品等の改善・新規開発

2.その他の当社の個人情報の詳細な取扱い
当社プライバシーポリシーをご確認下さい。
URL：https://www.f-sfc.co.jp/privacy/
個人情報の取り扱いに同意する必須
同意する
貴院名/屋号
（例　医療法人社団〇〇会、株式会社〇〇）
氏名必須
姓：
全角（姓：山田　名：太郎）
名：
氏名（フリガナ）必須
姓：
全角カタカナ（姓：ヤマダ　名：タロウ）
名：
E-mail必須
半角文字 (例　user@smktg.jp)
※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
電話番号必須
半角数字（例　01-2345-6789）
現在お住まいの都道府県必須
職種必須
医師獣医師
歯科医師その他
診療科目必須
内科乳腺外科
呼吸器科気管食道外科
循環器内科消化器外科（胃腸外科）
消化器内科（胃腸内科）泌尿器科
腎臓内科肛門外科
神経内科脳神経外科
糖尿病内科（代謝内科）整形外科
血液内科形成外科
皮フ科美容外科
アレルギー科眼科
リウマチ科耳鼻いんこう科
感染症内科小児外科
小児科産婦人科
精神科産科
心療内科婦人科
外科リハビリテーション科
呼吸器外科放射線科
心臓血管外科麻酔科
歯科歯科口腔外科
矯正歯科小児歯科
動物病院その他
開業予定時期必須
開業予定の都道府県必須
希望するメニュー必須
簡易診療圏調査の依頼　
開業全般のご相談
資金調達(融資・リース)のご相談
開業不動産情報・M＆A情報のご紹介希望
開業支援会計事務所のご紹介希望(事業計画書作成)
開業支援メーカー・ディーラーのご紹介希望(医療機器等の選定)
その他
※複数選択可
診療圏調査を希望するエリア
簡易診療圏調査を依頼の方は、
同心円状の中心地となる住所もしくは〇〇付近などご記入ください。（2カ所まで）
診療圏調査をメールで送付希望の方は上記メールアドレス入力欄にはPCアドレスをご入力ください。
その他ご要望

お問合わせ